Acompanhamento e monitorização do paciente em ventilação mecânica com COVID-19
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RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
| Pontos |
Classificação |
Descrição |
| +4 |
Agressivo |
Violento, perigoso e combativo |
| +3 |
Muito Agitado |
Conduta agressiva, remoção de tubos e cateteres |
| +2 |
Agitado |
Movimentos sem coordenação frequentes |
| +1 |
Inquieto |
Intranquilo, ansioso, mas sem movimentos vigorosos e agressivos |
| 0 |
Alerto e Calmo |
Alerto e Calmo |
| -1 |
Sonolento |
Parcialmente alerta, facilmente despertável e mantem contato visual por mais de 10 segundos |
| -2 |
Sedação Leve |
Acorda rapidamente com o som da voz e faz contato visual por menos de 10 segundos |
| -3 |
Sedação Moderada |
Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz, mas sem contato visual |
| -4 |
Sedação Profunda |
Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os olhos com estimulação física |
| -5 |
Incapaz de Ser Despertado |
Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico |
Pacientes que necessitam ser mantidos em RASS -5:
Pacientes com alterações neurológicas grave que necessitam de redução de pressão intracraniana (PIC)
Paciente em estado de mal não convulsivo
Pacientes em uso de BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Pacientes com necessidade de realizar posição PRONA
O paciente que não possuir critérios acima para ser mantido em RASS -5, deve ter sua sedação para ser mantido com RASS em -2 e zero
A gasometria arterial deve ser avaliada ao menos uma vez ao dia ou se houver alteração do quadro clínico ou ventilatório do paciente.
A sedação também deve ser avaliada diariamente, ao menos uma vez por período de plantão, porém o ideal seria que escala de
RASS (Clique para visualizar) fosse reaplicada a cada 2 horas, adequando o paciente para a meta de sedação indicada a ele.
Realizando a monitorização da mecânica ventilatória:
Primeiramente, deve-se assegurar que o paciente esteja bem sedado, sem esforço ou interação com o aparelho. Se necessário, avalie a utilização de Bloqueador Neuromuscular.
Coloque o ventilador em modo VCV com CURVA DE FLUXO INSPIRATÓRIO DE FORMATO QUADRADO.
Realize uma PAUSA INSPIRATÓRIA de pelo menos 2 SEGUNDOS. Anotar os valores da PRESSÃO DE PICO e PRESSÃO DE PLATÔ. O ideal é manter a pressão de pico abaixo de 40 cm de H2O e a pressão de platô abaixo de 30 cm de H2O.
Calcule a PRESSÃO DE DISTENSÃO (DRIVE PRESSURE) subtraindo a PEEP da pressão de platô (Pplatô – PEEP). O ideal é manter esta pressão menor ou igual a 15 cm de H2O.
Nos casos em que a DRIVING PRESSURE for maior do que 15 cm de H2O e/ou a PRESSÃO DE PLATÔ for maior do que 30 cm de H2O, avaliar a possibilidade de diminuir o VOLUME CORRENTE, podendo atingir até 3-4 ml/kg de peso predito. Neste caso, pode haver retenção de CO2, sugere-se avaliar o aumento da frequência respiratória, sempre atentando-se a formação de AUTO-PEEP.
Neste caso podemos considerar HIPERCAPNIA PERMISSIVA, nos casos em que o aumento do CO2 não provoque um pH < 7,20
Calcule a PRESSÃO RESISTIVA, subtraindo a pressão de platô da pressão de pico (Ppico – Pplatô). O ideal é manter esta pressão menor ou igual a 10 cm de H2O.
Observe a CURVA DE FLUXO, caso essa não esteja atingindo o FLUXO ZERO, antes de iniciar uma nova inspiração, EXISTE AUTO PEEP. Neste caso:
Realize uma PAUSA EXPIRATÓRIA.
Anote o valor da AUTO-PEEP.
Para reduzir a AUTO-PEEP diminua a frequência respiratória e/ou tempo inspiratório, buscando RELAÇÕES I:E DE 1:3 a 1:5
(Relação I:E de 1:3 significa que para a expiração deve demorar 3 vezes o tempo que durou a inspiração)
Medidas clínicas também devem ser consideradas, tais como: uso de broncodilatador, higienização da prótese em caso de suspeita de rolha de secreção, reduzir o volume corrente (se possível) ou ainda considerar a troca do tubo endotraqueal por um de maior diâmetro, se necessário.
Após alguns minutos, repita a pausa Expiratória e compare os valores visando acabar ou reduzir a AUTO-PEEP.
A meta da monitorização da ventilação mecânica é a realização de uma ventilação mecânica protetora, conforme os seguintes parâmetros:
Volume corrente de 4 a 8 ml/kg de peso predito
Pressão de platô menor ou igual a 30 cm de H2O.
Driving pressure menor ou igual a 15 cm de H2O.
Ausência de AUTO-PEEP.
Menor FiO2 para manter saturação de 90 a 94%
Pacientes em evolução de desmame ventilatório ou drive ventilatório ativo, em geral, não se beneficiam em sedar e curarizar novamente somente para realizar a monitorização da mecânica ventilatória, exceto se houver piora ou instabilização do quadro.
Infográfico (AMIB)
Monitorização da Ventilação Invasiva no Paciente com COVID-19
Publicado em
25/04/2021
