Indicar intubação nos seguintes casos:
SpO2 < 90% ou 88% para pacientes pneumopatas, após estabilização e otimização da oferta de O2;
FR > 30 irpm;
Retenção de CO2 com PaCO2 >50mmHg e/ou pH <7,25;
Sinais clínicos de insuficiência respiratória.
Explicar a indicação e o procedimento para o paciente e mantê-lo monitorizado.
Paramentação adequada dos profissionais participantes do procedimento com máscara N-95 (PFF2), óculos de proteção individual ou face shield, gorro, capote impermeável e luvas.
Para realizar o procedimento idealmente 1 médico (o mais experiente), 1 enfermeiro, 1 fisioterapeuta. Fora do ambiente de contaminação, mas a postos, outro médico, caso haja necessidade de ajuda com o procedimento, e técnico de enfermagem se houver necessidade de complementar de urgência algum material. Em locais onde não houver a equipe preconizada, realizar conforme disponibilidade.
Preparar material:
Tubo orotraqueal;
Acesso venoso periférico nº18 se possível ou mais calibroso;
Coxins para posicionamento adequado do paciente;
Fio guia ou Bougie (se disponível);
Laringoscópio testado previamente com lâmina entre 3-5 a depender do biotipo do paciente.
Previamente ao procedimento, ofertar O2 em alta concentração ao paciente. Durante a indução, evitar manobra pressurizadora com bolsa-válvula-máscara pelo risco intenso de aerossolização (pressurizar o AMBU). Se necessário for, optar por colocação de filtro hepa entre a máscara facial e o dispositivo para minimizar o risco de contaminação.
Sedação do paciente: Após tudo preparado para intubação e revisado, iniciar a sequência rápida para intubação.
Medicações sugeridas:
Analgesia e diminuição da resposta adrenérgica com Fentanil 1-2mcg/kg feito lentamente.
Sedação com midazolam 0,1-0,2mg/kg ou propofol de 1,5-2mg/kg ou cetamina 1,5-2mg/kg ou etomidato 0,3mg/kg.
O bloqueio neuromuscular após a sedação poderá ser feito com succinilcolina (suxametônio) 1,5mg/kg ou rocurônio 1,2mg/kg.
Lembrar de checar histórico de alergias. Em situações de escassez de sedativos realizar adaptações com medicações com efeitos semelhantes.
Após realizar intubação orotraqueal, fixar o tubo, manter o paciente em sedação contínua com RASS -5. Midazolam 0,01-0,1mg/kg/hora, propofol 50-200mcg/kg/min, cetamina 0,25-1mg/kg/h, esta associada a benzodiazepínico. Fentanil dosagem usual de 50-200mcg/h. Caso não haja fentanil, morfina como uso off-label 2-4mg a cada 1-2h. Rocurônio de 4-16mcg/kg/min.
Ajustar parâmetros no ventilador mecânico e manter fração inspirada de oxigênio em 100% com nova coleta de gasometria arterial após 20 minutos para novo ajuste. Caso o serviço não disponha de gasômetro, guiar-se pela SpO2.
Em caso de instabilidade hemodinâmica realizar expansão volêmica com cristalóide e avaliar a necessidade de amina vasoativa em outro acesso periférico (não administrar junto onde estiver sendo infundida a sedação de manutenção). Providenciar acesso venoso central em seguida.
Transferir o paciente para ambiente de UTI.
Referência Bibliográfica
Calvin A Brown, Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. UpToDate Disponível em https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-for-adults-outside-the-operating-room?search=intubacao%20covid-19&topicRef=127419&source=see_link#H14 Acessado em 08/05/2021.
Protocolo de intubação orotraqueal para caso suspeito ou confirmado de COVID-19. AMIB, 2020.
